ESOFTALMO ED ESOFTALMOMETRIA

07-09-2011 - scritto da siravoduilio

Esoftalmo o proptosi è una protrusione del bulbo oculare oltre la rima palpebrale.

L'esoftalmo può essere diretto (l'occhio si presenta semplicemente spinto in avanti) o indiretto (in cui è presente uno spostamento anche laterale del bulbo oculare).

Il tipo diretto può essere provocato da formazioni di natura traumatica o tumorale, mentre il secondo caso è più comunemente causato da processi malformativi od infiammatori cronici, nonché da patologie che interessano la tiroide, come l'ipertiroidismo (morbo di Basedow).
Perché l’occhio viene fuori?
L’occhio è situato nell’orbita, formata da pareti ossee che – se integre – non sono in grado di deformarsi; ogni aumento di volume del contenuto orbitario, e quindi anche del bulbo oculare stesso, fa sì che si abbia uno spostamento del suo contenuto in avanti. La normale posizione dell’occhio è data dalla sua grandezza, dal volume dell’orbita, dai muscoli extraoculari e dal grasso retroorbitario. Le variazioni di questi parametri determinano l’esoftalmo quando si ha una protrusione in avanti, mentre si ha l’enoftalmo quando si ha una retrazione del bulbo oculare.

Quali sono i sintomi?
Il lieve esoftalmo non è sintomatico; ma i sintomi si manifestano quando la protrusione in avanti è tale da disallineare i due assi visivi dando origine alla DIPLOPIA ; la dislocazione dell’occhio può essere tale da far sì che le palpebre non abbiano la lunghezza sufficiente a coprire l’occhio, soprattutto nella parte centrale, determinando CHERATITI da esposizione; questo comporta seri danni corneali e congiuntivali, fino a pericolose ulcerazioni che possono compromettere la funzione visiva e provocare forti dolori al paziente.

Quali sono le cause dell'esoftalmo?
Tra le cause che possono creare esoftalmo riconosciamo tutte le alterazioni che creano un aumento di volume del contenuto orbitario. Si possono classificare in: cause tumorali (crescita di una massa nella cavità orbitaria); infiammatorie (l’edema dato dall’infiammazione aumenta il volume dei tessuti), l’infiammazione può essere dovuta a cause fisiche , infettive o traumatiche; alterazioni vascolari come la fistola carotido-cavernosa. Tale alterazione è caratterizzata da un’anomala comunicazione tra la carotide interna (arteria che dal collo si porta all’interno del cranio) e il seno cavernoso (canale venoso che passa attraverso una della ossa craniche),la caratteristica di questo esoftalmo come pure di quello legato ad un aneurisma del seno cavernoso è la pulsatilità. La spinta sistolica (quando il cuore si contrae e pompa il sangue) fa sì che il maggior volume di sangue arrivi al seno cavernoso e tale aumento di volume si riflette sulla posizione dell’occhio che seguirà ritmicamente le pulsazioni del cuore aumentando durante la fase sistolica e diminuendo durante la diastolica (quando il cuore si rilassa).
Lo pseudotumor orbitario (infiltrazione e proliferazione di cellule non neoplastiche) può causare l’insorgenza di un esoftalmo nell’arco di 2-3 settimane.
Tra le cause più frequenti che possono determinare l’esoftalmo c’è il morbo di Basedow la cui causa è dovuta all’ipertiroidismo. Si ha un aumento del volume dei muscoli dell’occhio, a causa dell’edema, e del grasso retrobitario che genera un esoftalmo in genere bilaterale, oltre ad altri segni caratteristici della patologia come l’alterata cinesi palpebrale al movimento degli occhi.

Come si esegue la diagnosi?
Si esegue tramite oftalmometro, che consente di valutare il grado di sporgenza dell’occhio rispetto allo zigomo. La tomografia computerizzata e la risonanza magnetica consentono di diagnosticare con maggior certezza la presenza dell’esoftalmo e sono indispensabili per la valutazione delle alterazioni anatomiche che lo causano. Qualora non vi siano masse (tumorali, vascolari, ecc.), la causa deve essere ricercata – il più delle volte – in uno scompenso tiroideo (sono pertanto necessari test della funzionalità della tiroide). Infine, di fondamentale importanza è l’ecografia oculare, che consente la valutazione dello stato dei muscoli extraoculari e degli altri tessuti molli orbitari.

Qual è la terapia?
La terapia mira ad eliminare l’alterazione che ha causato l’esoftalmo. Fondamentale è la cura e la preservazione di un adeguata copertura della superficie oculare per evitare che la cornea rimanga scoperta dalle palpebre, ciò si attua con sostituti lacrimali (lacrime artificiali) molto densi che possano permanere sulla cornea, e nel caso di disepitelizzazione o CHERATITI da esposizione iniziare prontamente una terapia antibiotica per evitare complicazioni infettive.
Fondamentale è controllare la funzione del nervo ottico che potrebbe subire delle compressioni da parte della massa infraorbitaria. Qualora l’esoftalmo dovesse rimanere anche dopo la risoluzione della patologia che lo ha generato, si può prendere in considerazione l’intervento definito di decompressione orbitaria: tale intervento consiste nell’aumentare il volume dell’orbita andando a ridurre il volume della parete mediale e quella inferiore che formano la scatola orbitaria; l’aumento del volume è relativo al numero di pareti che vengono interessate dal trattamento chirurgico.

Quando è necessaria la decompressione orbitaria?
Soprattutto in caso di patologia tiroidea ed, in generale, si deve effettuare il trattamento chirurgico quando si ha una otticopatia rapidamente progressiva: cioè quando la compressione orbitaria crea dei danni al nervo ottico che, potendo essere irreversibili, possono causare la perdita della funzione visiva.

Cosa fare in caso di esoftalmo?
L’esoftalmo può essere causato da molteplici fattori il cui approccio è spesso plurispecialistico, così come lo è il suo trattamento. Appena si avverte un cambiamento della posizione degli occhi o di esoftalmo o di enoftalmo bisogna subito ricorrere all’oculista che dovrà approfondire la diagnosi con altri specialisti per determinare e curare la causa che ha determinato l’esoftalmo.

Come viene valutato?
L'entità della sporgenza dell'occhio viene misurata in millimetri con un apposito strumento (l'esoftalmometro di Hertel). Lo strumento viene poggiato sui bordi orbitari esterni e, in questo modo, si collima sul piccolo specchio l'immagine degli apici corneali contro una scala millimetrata. L'esame oftalmologico prevede, inoltre, l'ispezione (osservazione) del malato che deve essere posto sullo stesso piano dell'osservatore (oculista) per valutare la direzione dell'esoftalmo, l'unilateralità o la bilateralità, la presenza di segni di accompagnamento tipo lo strabismo, la ptosi (abbassamento della palpebra), aspetti anomali delle palpebre (tipo cicatrici, edema) o della congiuntiva (iperemia, dilatazione abnorme dei vasi). Inoltre, è importante, esaminare, con la palpazione, il bordo orbitario per individuare eventuali masse che spingono il bulbo ed, eventualmente il carattere pulsante della massa. Ovviamente non si può prescindere da un esame oftalmologico che comprende la misurazione dell'acuità visiva, l'esame del segmento anteriore dell'occhio (per valutare una eventuale sofferenza corneale), l'esame biomicroscopico retinico e la valutazione della motilità oculare.

OFTALMOPATIA BASEDOWIANA
La protrusione dei globi all'esterno è causata dall'inserimento di cellule mononucleate e di linfociti. L'entità della patologia viene espressa in millimetri, descrivendo in questo modo di quanto il bulbo oculare si presenta spostato dalla sua normale posizione. Tale misura viene effettuata con uno strumento detto esoftalmometro o con l'imaging a risonza magnetica lungo il piano neurooculare, sul quale si può misurare l'indice oculo orbitario.
Questo è la percentuale dell'asse anteroposteriore del globo oculare posta oltre l'arcata orbitale. Se supera il 70% si parla di esoftalmia assiale di I grado; il grado II ha un indice del 100%, il grado III è superiore al 100% (esorbitismo). Nei bambini e negli anziani è normale un'enoftalmo (tra 30-68 fino a 7 anni).
Se la patologia è progressiva, la continua esposizione dell'occhio può provocare secchezza, infezione ed ulcerazione della cornea (nei casi più gravi, infatti, il paziente è impossibilitato a chiudere l'occhio).
Solitamente si presentano sintomi associati a tale patologia, quali diplopia, alterazione del campo visivo ed ulcerazioni della cornea.
Nell'ipertiroidismo, l'edema e l'infiltrazione linfoide dei tessuti orbitari possono causare esoftalmo unilaterale o bilaterale. Una insorgenza unilaterale improvvisa è generalmente dovuta a emorragia o infiammazione dell'orbita o dei seni paranasali. Un'insorgenza nel corso di 2-3 sett. indica un'infiammazione cronica o uno pseudotumor orbitario (infiltrazione e proliferazione di cellule non neoplastiche); un'insorgenza più lenta suggerisce una neoplasia.
Un aneurisma arterovenoso che coinvolge l'arteria carotide interna e il seno cavernoso può provocare un esoftalmo pulsante, con soffio orbitario. L'insorgenza post-traumatica è probabilmente dovuta a fistola carotido-cavernosa, confermata dall'auscultazione dell'orbita. Un trauma o un'infezione (specialmente facciale) possono causare trombosi del seno cavernoso con esoftalmo unilaterale e febbre. Una forte miopia unilaterale o un meningioma possono causare esoftalmo unilaterale.

ESOFTALMOMETRIA

Esoftalmometria (esoftalmometro di Hertel) : misura la proiezione ortogonale del vertice della cornea sopra un regolo graduato appoggiato al contorno orbitario mediante un sistema di specchi. La scala graduata consente la ripetibilità dell’esame. I valori normali sono di 10-14 mm nei bambini, di 15-19 mm negli adulti.