ACCOMODAZIONE E PSICOFARMACI

Miopia, ipermetropia e disordini dell'accomodazione sono disordini refrattivi frequenti, solitamente dovuti ad alterazioni anatomiche o all'invecchiamento fisiologico.

Tuttavia, possono anche essere di tipo funzionale, in particolare quando sono provocati da farmaci.
I disordini refrattivi indotti da farmaci si risolvono dopo la cessazione del trattamento. Tutti i farmaci che agiscono sul sistema nervoso autonomico possono influire sulla vista. Altri farmaci hanno effetti imprevedibili: il meccanismo non è sempre noto, ma talvolta sembra comportare modifiche nell'idratazione delle varie strutture oculari.
A tal proposito, è stato pubblicato sulla rivista Prescrire International un articolo relativo a questo argomento (1). Di seguito se ne riporta una sintesi.
I farmaci contenenti sostanze che agiscono sul sistema nervoso autonomico possono alterare l'accomodazione e le dimensioni della pupilla.

• I farmaci atropinici (anticolinergici) come l'atropina e i suoi derivati ostacolano l'accomodazione e causano midriasi. possono provocare pseudopresbiopia (presbiopia funzionale) o scompenso di ipermetropia latente. I pazienti giovani sono molto sensibili alla pseudopresbiopia, che impedisce loro di leggere, mentre i pazienti di età >50 anni che usano già gli occhiali sono colpiti in misura meno severa. Inoltre, la midriasi espone i soggetti con un angolo irido-corneale stretto al rischio di glaucoma ad angolo chiuso.
  Molti farmaci usati per indicazioni gastrointestinali e urologiche hanno proprietà atropiniche, compresi gli antispastici e farmaci usati per l'incontinenza urinaria.
  Gli oculisti talvolta provocano una paralisi dei muscoli ciliari (cicloplegia) prima di eseguire le misurazioni ottiche. La cicloplegia è sempre accompagnata da midriasi, causata dalla dilatazione passiva della pupilla. I colliri di solito sono a base di atropina, ciclopentolato o tropicamide.
  Anche altri farmaci usati in neurologia o psichiatria hanno proprietà atropiniche: gli antidepressivi triciclici e, in misura minore, gli inibitori selettivi del re-uptake della serotonina (SSRI), la maggior parte dei neurolettici e diversi farmaci indicati nel morbo di Parkinson. La memantina, un farmaco utilizzato nel morbo di Alzheimer, possiede anche effetti atropinici.
  Altri farmaci con proprietà atropiniche comprendono i broncodilatatori (ipratropio, tiotropio), la maggior parte degli antistaminici con azione sedativa, gli antiemetici, la disopiramide e il nefopam, un analgesico non oppioide.
  
• I farmaci colinergici simulano gli effetti dell'acetilcolina sulle fibre nervose parasimpatiche. Provocano spasmi accomodativi e miosi, talvolta risultanti in miopia. I farmaci colinergici sono utilizzati per trattare una serie di patologie (miastenia gravis, atonia intestinale, morbo di Alzheimer, per interrompere l’abitudine al fumo e agenti citotossici). I colliri a base di acetilcolina sono usati per indurre una rapida miosi durante interventi oculistici. Altri farmaci colinergici, come carbacolo e pilocarpina, sono usati nell'ipertensione oculare e nel glaucoma ad angolo aperto, ma solo come ultima risorsa, a causa dei disturbi visivi che provocano.

Altri farmaci appartenenti a una serie di classi farmacologiche possono causare miopia o disturbi dell'accomodazione. Questi effetti sono imprevedibili e i meccanismi sottostanti non sono sempre noti.

• Alcuni tipi di miopia farmaco-indotta, senza spasmi accomodativi o cambiamenti nelle dimensioni della pupilla, sembrano correlati alle modificazioni dell'idratazione di diverse strutture oculari (soprattutto con topiramato e diuretici). Le più frequenti anomalie riscontrate durante l'esame oftalmologico sono rappresentate da un appiattimento della camera anteriore, edema del cristallino o modificazioni nella struttura della lente ed edema del corpo ciliare. L'edema del corpo ciliare e la dislocazione anteriore delle strutture oculari interrompe il flusso dell'umor acqueo, determinando talvolta la chiusura dell'angolo e l’aumento della pressione intraoculare.
  
• Diversi casi di miopia, con o senza aumento della pressione intraoculare, sono stati registrati con sulfamidici, in particolare con la combinazione di sulfametossazolo+trimetropim. Una combinazione di disturbi cutanei e visivi durante il trattamento con antibatterici sulfamidici suggerisce un'origine allergica dell'edema intraoculare.
  Una donna che ha assunto metronidazolo per via orale ha riferito l’insorgenza di miopia che si è ripresentata quando lo stesso farmaco è stato applicato per via vaginale. Le tetracicline sono implicate molto raramente.
  La telitromicina provoca disordini visivi, apparentemente dovuti a disturbi dell'accomodazione, in circa l'1% dei pazienti. Questi effetti collaterali sono più frequenti nelle donne di età <40 anni. Si presentano qualche ora dopo la prima o la seconda dose, persistono per qualche ora e si ripresentano con il rechallange.
  Oltre ai gravi effetti collaterali (retinopatia e cheratopatia), la clorochina, un farmaco antimalarico, può provocare visione offuscata e disturbi dell'accomodazione.
  
• Diversi casi di miopia acuta, con o senza aumento della pressione intraoculare, sono stati attribuiti a diuretici come il clortalidone, idroclorotiazide (da solo o in combinazione con triamterene) e indapamide. Si pensa che siano implicate le modificazioni osmotiche.
  Casi di miopia, con o senza aumento della pressione intraoculare, sono stati riportati anche con gli inibitori dell'anidrasi carbonica, sia in formulazione orale (acetazolamide) e/o usati come collirio (brinzolamide e dorzolamide). In un caso i disturbi si sono ripresentati dopo il rechallenge con acetazolamide.
  
• Nei trial clinici sul topiramato, un farmaco antiepilettico che, come l'acetazolamide, inibisce l'anidrasi carbonica, sono stati riportati casi di disturbi visivi. La miopia si è presentata nell'1% dei bambini e disturbi visivi aspecifici si sono sviluppati nel 13% degli adulti.
  Sono stati riportati diversi casi di miopia acuta, con o senza glaucoma acuto ad angolo stretto. Il meccanismo coinvolge un versamento sopraciliare che spinge in avanti cristallino e iride.
  Altri farmaci antiepilettici possono causare disturbi dell'accomodazione (es. carbamazepina) o miopia (es. etosuccimide).
  I disturbi dell'accomodazione si presentano fino al 10% dei pazienti che assumono litio e sono più frequenti nei pazienti giovani.
  In un caso l’assunzione di bromocriptina è stata associata a miopia reversibile. Sono stati riportati anche casi di visione offuscata e diplopia.
  
• L'aspirina e la codeina sono state occasionalmente implicate nella miopia. L'idrossiclorochina, un farmaco utilizzato nell'artrite reumatoide, ha gli stessi effetti collaterali oculari della clorochina (retinopatia, cheratopatia e, talvolta, visione offuscata e disturbi dell'accomodazione).
  
• Un adolescente ha manifestato ricorrenti episodi di miopia durante cicli successivi di ciclofosfamide, un farmaco citotossico. L'esame oftalmologico mostrava un ispessimento del cristallino. Un caso di miopia in un paziente che riceveva immunoglobuline anti-linfociti è stato attribuito a spasmo accomodativo e ha risposto alla terapia cicloplegica. Nessun altra anomalia è stata osservata durante la visita oculistica.
  
• Disturbi visivi, tra cui visione offuscata e disordini dell'accomodazione, sono tra gli effetti collaterali più spesso riportati con la flecainide, un farmaco antiaritmico. Glibenclamide, isotretinoina e chinina sono state implicate in casi isolati di miopia. La vista talvolta peggiora nelle pazienti miopi che assumono contraccettivi orali combinati. I derivati del nitrato possono alterare la vista e l'isosorbide dinitrato può provocare miopia.

---

Un caro saluto
Prof.Duilio Siravo
siravo@supereva.it
http://drsiravoduilio.beepworld.it
Cell.:3385710585
PROF.DOTT. DUILIO SIRAVO
http://drsiravoduilio.beepworld.it